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申請(qǐng)人：（寫明名稱、國(guó)籍、地址等） 
法定代表人： 
　　本申請(qǐng)人所屬（寫明船籍、船名），于хх年хх月хх日хх時(shí)хх分在　　　　（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給　　　　（寫明受損害方的國(guó)籍、名稱）造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)　　　　（援引海商法有關(guān)規(guī)定，國(guó)際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請(qǐng)如下： 
　　（寫明請(qǐng)求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等）。 
此致 
中華人民共和國(guó)　　　　　　海事法院 
附件：（寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料的名稱、件數(shù)） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請(qǐng)人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）