附件12
出具收養(yǎng)登記證明申請(qǐng)書
收養(yǎng)人 與被收養(yǎng)人
于 年 月 日在
辦理
（收養(yǎng)登記/解除收養(yǎng)登記）。現(xiàn)因
，申請(qǐng)出具收養(yǎng)登記證明。
本人申請(qǐng)內(nèi)容和所提供的情況完全真實(shí)，如有虛假，
愿承擔(dān)法律責(zé)任。
申請(qǐng)人
年 月 日
收養(yǎng)人情況
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份證件號(hào)
國 籍
民 族
職 業(yè)
文化程度
工作單位
婚姻狀況
住 址
聯(lián)系方式
被收養(yǎng)人情況
姓 名 （男/女）
出生日期
身份證件號(hào)
國 籍
民 族
職 業(yè)
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
身份類別 （填寫：“孤兒”、“社會(huì)福利機(jī)構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“非社會(huì)福利機(jī)構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童”、“生父母有特殊困難無力撫養(yǎng)的子女”、“繼子女”。收養(yǎng)三代以內(nèi)同輩旁系血親的子女，應(yīng)寫明具體親屬關(guān)系。）
聯(lián)系方式
被收養(yǎng)人的監(jiān)護(hù)人情況（1）
單位名稱
單位地址
聯(lián)系電話
法定代表人姓名
經(jīng)辦人姓名 （男/女）
經(jīng)辦人身份證件號(hào)
經(jīng)辦人職務(wù)
單位意見 （填寫是否同意委托本單位經(jīng)辦人辦理出具證明的意見） 單位公章 單位法定代表人簽名：
單位業(yè)務(wù)主管機(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)簽名、蓋章 年 月 日
被收養(yǎng)人的監(jiān)護(hù)人情況（2）
姓 名 （男） （女）
出生日期
身份證件號(hào)
國 籍
民 族
職 業(yè)
文化程度
工作單位
健康狀況
婚姻狀況
住 址
監(jiān)護(hù)人與被收養(yǎng)人關(guān)系
出具收養(yǎng)登記證明詢問筆錄
詢問時(shí)間： 詢問地點(diǎn)：
詢問人： 被詢問人：
記錄人：
詢問內(nèi)容：
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