中華人民共和國____海事法院海事事故調查表
（審理船舶碰撞案件用）
（封面）
原（被）告_____________（簽名或蓋章）
填表人姓名_________職務____________
填表時間___________________________
（注：調查表封面內容占一頁）
海事事故發生情況和經過
（注：以上內容為另頁）
填表須知
１、此表應在起訴或答辯時由發生海事事故的當事船舶船長或值班駕駛人員或其他有關人員按各船的實際情況及設備如實逐項填寫，如有偽造將依法承擔責任。
２、須用鋼筆或毛筆并使用中國的語言和文字（如系外文填寫，須譯成中文），填寫字跡要工整，意思表示要明確，凡涂改處須加蓋印章或按指印。
３、當事人應根據所填寫的內容，在開庭審理前提供相應的證據材料，凡系外文版本的材料，應附中文譯本。附當事船舶應提供的書面的證據：
（１） 當事船舶所有權的所有權證書和國籍證書；
（２）當事船舶的船舶檢驗證書和適航證書；
（３） 當事船舶的航行簽證簿和營運許可證或類似的文件。
（４）當事船舶在航行中的航行日志、甲板、輪機、車鐘、電臺、雷達等原始記錄簿或類似文件；
（５）當事船舶羅經差表和碰撞時所使用的原始海圖及自動航向記錄；
（６）當事船舶的船長、值班駕駛員、輪機員的適任證書、船員人數、名單、地址及相應的職務證書；
（７）發生海事水域的氣象、水文情況證明材料；
（８）當事船舶的海事報告或海事聲明；
（９）當事船舶的海損檢驗報告；
（１０）當事船舶發生海事時在場證人的證言；
（１１）其他與本案有關的證據材料。
上述證據各船按實際情況的設備提供。
（注：“填表須知”內容另占一頁）
附：
一、本調查表樣式系根據《中華人民共和國海事訴訟特別程序法》第八十二條的規定制訂的，由當事人填寫并提供，供各海事法院在審理船舶碰撞案件時使用。
二、此調查表在作為證據時，僅作為當事人的陳述使用。
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