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案    由

案件來源

辦理部門

當(dāng)

事

人

單位

名稱

法定代表人或負(fù)責(zé)人

地址

電話

個人

姓名

性別

電話

地址

證件名稱及號碼

案情概要

（主要涉嫌違法事實、性質(zhì)、立案依據(jù)等）

承辦人意見

                    承辦人：             年   月   日

承辦部門

意見

                    負(fù)責(zé)人：             年   月   日

法制部門

意見

 負(fù)責(zé)人：             年   月   日

承辦機(jī)構(gòu)

意見

    負(fù)責(zé)人：             年   月   日

行政處罰實施機(jī)關(guān)意見

                    負(fù)責(zé)人:              年   月   日

備  注