衛生部

合計










注：該表格的第一欄填寫城關鎮。



報告單位（蓋章）: 單位負責人:

報告人: 日期: 年 月 日



表3 監測縣農村生活飲用水水源類型及供水方式調查表

省（自治區、直轄市）： 地（市）： 縣（市）：

地區編碼 □□□□□□



水源類型
集中式供水
分散式供水

水廠數

（個）
覆蓋人口

（人）
數量

（個）
飲用人口

（人）

地面水合計





其中：
－
－
－
－

江 河





湖 泊





水 庫





溝 塘





溪 水





其 他





地下水合計





其中：
－
－
－
－

深 井





泉 水





淺 井





集中式供水合計


－
－

其中：
－
－
－
－

完全處理


－
－

部分處理


－
－

其中：
－
－
－
－

沉淀過濾


－
－

僅消毒


－
－

未處理


－
－

分散式供水合計
－
－



其中：
－
－
－
－

機器取水
－
－



手壓泵
－
－



人力取水
－
－








表4 監測點情況和水質結果報告表

省（自治區、直轄市） 地（市） 縣（市） 鄉鎮

村

集中式供水工程名稱： （集中式供水填）

村 戶 （分散式供水填）

水樣編號 □□□□□□□□□

1．水源類型:

地面水:江河□ 湖泊□ 水庫□ 溝塘□ 溪水□ 其它□

地下水:深井□ 泉水□ 淺井□

2．分散式供水：機器取水□ 手壓泵□ 人力取水□

集中式供水：水處理方式：完全處理□ 沉淀過濾□ 僅消毒□ 未處理□

（如果是集中式供水，繼續調查，并填寫3、4、5）

3．消毒方式：

不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外線□ 其它□

4．消毒設備使用情況：

無消毒設備□ 按要求使用□ 偶爾使用□ 不使用□

5．工程建成時間： 年 月 正式運營時間： 年 月

總投資（萬元）： 其中中央投資（萬元）：

供水覆蓋人口（人）： 供水能力（噸/日）： 　

供水工程解決的主要問題（可以多選）：

高氟□　高砷□ 苦咸水□ 缺水□ 污染水□（主要污染物 ）

注：無論是集中式還是分散式供水，供水覆蓋人口的調查一定要準確。



6、水質檢測結果

采樣日期： 年 月 日 測定日期： 年 月 日

監測指標
結 果


出廠水
末梢水
儲水器水

1．感官性狀和一般化學指標

色度（鉑鈷色度單位）




渾濁度（散射渾濁度單位）/NTU




臭和味




肉眼可見物




pH




鐵（mg/L）




錳（mg/L）




氯化物（mg/L）




硫酸鹽（mg/L）




溶解性總固體（mg/L）




總硬度（mg/L，以碳酸鈣計）




耗氧量（CODMn法，以O2計mg/L）




氨氮（mg/L）




2．毒理學指標

氟化物（mg/L）




砷（mg/L）




硝酸鹽 (mg/L，以氮計）




3. 微生物指標

菌落總數（CFU/mL）




總大腸菌群（MPN/100mＬ或CFU/100mL）




耐熱大腸菌群（MPN/100mＬ或CFU/100mL）




4. 消毒劑常規指標（填寫供水技術類型所采用的消毒方法）

氯消毒為游離余氯（mg/L）




二氧化氯




臭氧















注：儲水器水的結果為在使用分散式供水農戶家中的儲水器中采集水樣的結果。選測水質指標填入表中的空格中。



報告單位（蓋章）: 單位負責人:

報告人: 日期: 年 月 日

表5 農村生活飲用水污染事件報告表

省（自治區、直轄市）： 地（市）： 縣（市、區）：

地區編號：□□□□□□

事件編號：□□

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