中國銀行保險監(jiān)督管理委員會辦公廳

中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于規(guī)范保險公司參與長期護理保險制度試點服務(wù)的通知

銀保監(jiān)辦發(fā)〔2021〕65號



為進一步推動保險業(yè)做好長期護理保險制度試點服務(wù)工作，規(guī)范保險公司經(jīng)營服務(wù)行為，切實維護參保群眾合法權(quán)益，經(jīng)銀保監(jiān)會同意，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下：

一、積極服務(wù)民生保障。鼓勵保險公司發(fā)揮市場機制作用，積極參與社會治理，履行社會責任，提升公共服務(wù)運營效率，降低制度運行成本，增強參保群眾的獲得感和幸福感。

二、提升專業(yè)服務(wù)能力。保險公司應(yīng)按照長期健康保險的經(jīng)營要求完善組織架構(gòu)、健全制度體系、加強專業(yè)人員配備，具有經(jīng)辦基本醫(yī)保或承辦大病保險的經(jīng)驗和為項目所在地提供專業(yè)化服務(wù)的能力，償付能力充足，公司治理良好。

三、規(guī)范項目投標管理。保險公司參與長期護理保險項目投標，原則上應(yīng)以地市級及以上機構(gòu)作為投標人，投標文件須報經(jīng)總公司審核并取得授權(quán)書。保險公司承辦長期護理保險項目，還應(yīng)取得總公司精算意見書和法律意見書。投標人應(yīng)在投標7個工作日之前向項目所在地銀保監(jiān)會派出機構(gòu)報送擬投標報告。

四、強化經(jīng)營風險管控。保險公司承辦長期護理保險項目，應(yīng)強化業(yè)務(wù)風險管控，規(guī)范產(chǎn)品管理與回溯，注重經(jīng)驗數(shù)據(jù)積累，加強經(jīng)營情況分析，對長期護理保險業(yè)務(wù)單獨核算，有效開展內(nèi)部審計，在合同中明確建立風險調(diào)節(jié)機制，保證服務(wù)的可持續(xù)性。

五、完善信息系統(tǒng)建設(shè)。保險公司應(yīng)搭建能夠覆蓋業(yè)務(wù)全流程的信息系統(tǒng)，逐步推進與醫(yī)保部門、養(yǎng)老護理機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等相關(guān)信息平臺的互聯(lián)互通和信息共享，加強對信息系統(tǒng)的管理和維護，運用科技手段有效提升管理服務(wù)效率。

六、注重護理機構(gòu)管理。保險公司應(yīng)根據(jù)參保群眾實際護理需求，做好護理服務(wù)機構(gòu)遴選、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督、巡查稽核、考核評價等工作，積極參與護理人員培養(yǎng)體系和誠信體系建設(shè)，督促服務(wù)機構(gòu)做好護理人員管理，有效提升長期護理服務(wù)質(zhì)量。

七、壓實市場主體責任。保險公司應(yīng)加強對長期護理保險服務(wù)的管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，強化監(jiān)督檢查，保護參保群眾信息安全，健全完善內(nèi)部問責機制，對存在問題的機構(gòu)和人員進行責任追究。保險公司及分支機構(gòu)應(yīng)于每年3月31日前分別向銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)報送上一年度長期護理保險項目運行情況報告。

八、加大日常監(jiān)管力度。銀保監(jiān)會及其派出機構(gòu)應(yīng)加強對保險公司經(jīng)營和服務(wù)行為的監(jiān)管，維護市場秩序，保護參保群眾合法權(quán)益。重點查處以下問題：投標過程中弄虛作假、惡意壓價競爭；挪用、截留、侵占長期護理保險資金；給予保險合同約定以外利益；發(fā)生服務(wù)能力嚴重不足或服務(wù)質(zhì)量低下；合同期間內(nèi)單方中途退出；泄露參保群眾個人信息；其他嚴重影響項目正常運行的情況等。

九、發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用。支持行業(yè)協(xié)會參與制定長期護理服務(wù)規(guī)范和標準，探索建立護理服務(wù)機構(gòu)服務(wù)評價體系。鼓勵搭建長期護理保險服務(wù)交流平臺，實現(xiàn)資源共享，提升行業(yè)服務(wù)效能。





中國銀保監(jiān)會辦公廳

2021年5月25日