中國銀行保險監督管理委員會辦公廳

中國銀保監會辦公廳關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知

銀保監辦發〔2021〕66號



各銀保監局，各保險公司，中國保險行業協會：

為規范保險公司城市定制型商業醫療保險（以下簡稱定制醫療保險）業務的開展，有效發揮商業健康保險作用，滿足人民群眾多層次多樣化的醫療保障需求，經銀保監會同意，現就有關事項通知如下：

一、發揮市場作用 服務民生保障

（一）保險公司開展定制醫療保險業務，應遵循商業健康保險經營規律，實行市場化運作，按照持續經營和風險可控原則，科學合理制定保障方案。

（二）保險公司開展定制醫療保險業務，應因地制宜，保障方案體現地域特征，契合當地群眾實際醫療保障需求。鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務納入保障范圍。

（三）定制醫療保險產品的設計開發和管理應嚴格遵守監管制度，基于基本醫保和大病保險等有關數據合理預估投保人數規模，做好保費測算和保障方案制定。

二、堅持穩健經營 提供專業服務

（四）保險公司應對定制醫療保險業務進行審慎評估，嚴格按照相關要求開展產品回溯工作，健全完善各項內部管理制度，加強專業能力建設，運用科技手段有效提升運營管理能力，提高管理服務效率，增強風險控制能力。

（五）保險公司開展定制醫療保險業務，應具備穩定、專業、規范的服務能力，能夠在項目所在地提供承保、理賠、咨詢等服務，具有與開展業務相適應的信息系統，以滿足消費者對醫療保障服務的持續性需求。通過互聯網平臺接受在線投保的，應遵守互聯網保險的相關規定。通過第三方合作機構提供特定藥品等服務的，應符合國家有關法律法規要求。

（六）保險公司開展定制醫療保險業務，應嚴格做好風險提示，對保障責任、免賠金額、理賠流程等信息進行如實、充分說明，暢通咨詢投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護消費者利益，依法保護消費者信息安全。

三、壓實主體責任 規范經營行為

（七）保險公司對開展定制醫療保險業務負主體責任。總公司須審核保障方案并出具授權書、精算意見書和法律意見書，指導和督促分支機構依法合規開展業務，加強業務全流程管理，完善落實內部問責機制。在確定參與項目7個工作日前，保險公司應將保障方案報銀保監會派出機構，并于每年3月31日前向銀保監會派出機構報送上一年度項目運行情況報告。

（八）銀保監會派出機構應注重對新業務、新模式的動態跟蹤，加強與地方相關部門的溝通協調，加大監管工作力度，維護市場秩序，保護消費者合法權益。重點查處以下問題：保障方案缺乏必要的數據基礎；未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案；參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本；違規支付手續費、經紀費或其他費用；夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者；拖賠惜賠；冒用政府名義進行虛假宣傳；合同期間內單方中途退出；泄露或違法使用消費者信息；其他違法違規行為等。

（九）鼓勵保險行業協會充分發揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關工作，探索建立定制醫療保險服務規范，搭建交流平臺，實現資源共享，引導保險公司依法合規開展業務，提升行業服務效能。





中國銀保監會辦公廳

2021年5月28日